Parent Request for Support / Formulario para apoyo- Padres

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Parent Request for Support / Formulario para apoyo- Padres - Walter Stiern Middle School

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Parent or Guardian Name/ Nombre del Guardian

Contact number/ Numero telefonico

Student full name/ ID number- Nombre Completo del estudiante/ Numero de ID

Grade/ Grado

6th Grade/ Grado

7th Grade/ Grado

8th Grade/ Grado

Clear selection

Behavior Concern/ Preocupación de comportamiento (Check all that apply/ Marcar todas las que apliquen)

Emotionally withdrawn/ No expresa sentimientos

Depressed/Sad- Triste/Deprimido

Lonely/Aislado

Anxious/Ansiedad

Self-Harming/ Daños a si mismo( e.j cortadas/ E.x Cutting)

Lying/Cheating- Miente/Engaña

Bullied by others/ Intimidado por otros

Bullies others/ Intimida a otros

Agressive/ Agresivo

Lacks Self-Control, Impulsive/ Le falta control propio, impulsivo.

Having trouble getting student to log on to their virtual classroom on time/ Tiene problemas para que su estudiante asista a las clases virtruales

Substance Abuse/Abuso de sustancias

Other:

Academic Concern/ Preocupaciones Academicas.

Reading/ Lectura

Math/Matematicas

History/Historia

Science/Ciencias

P.E./ Educación Física

Spanish/ Español

Elective/Electiva

Technology concern/ Preocupacion de tecnologia

Other:

Health Concerns/ Preocupaciones de salud

Needs Glasses/ Necesita Lentes

Other:

Any other concern we can assist you with? / Cualquier otra cosa con la que le podamos ayudar?

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